Reiseimpfberatung für

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Geburtsdatum:___/___/_______

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Telefonnummer / FAX:__________________________________________________

Beste telefonische Erreichbarkeit (Uhrzeit):______________________________________________

Email-Adresse:_______________________________________________

Wann ist Ihre Reise geplant?_______________________________________________

Wie lange dauert die Reise?________________________________________________

Wohin geht die Reise?________________________________________________

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Handelt es sich um eine organisierte Reise oder um eine individuelle Reise (Rucksacktourismus)?________________________________

Werden Sie dort beruflich tätig sein?_________________________________________________

Sind Freizeitaktivitäten wie Tauchen, Bergsteigen o.ä. geplant?

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Weitere Informationen___________________________________________

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Ich wünsche die Informationen per

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Gute Reise!